보험 약관의 해석 문제

보험 상품도 날이 갈수록 매우 다양해지고 있고, 보험금 지급에 관하여 분쟁도 매우 다양한 상태로 아주 빈번하게 발생합니다.

특히 보험 약관에서 정한 보험금 지급 사유에 관한 해석이 문제되는 경우가 많습니다.

 

이에 관하여 대법원 20203. 10. 12. 선고 2020다232709, 232716 판결을 소개해 드리겠습니다.

간병보험에서 보험금 지급 사유로 약관에 "보험기간 중에 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우"를 규정하고 있었고, 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우는 "국민건강보험공단 등급판정위원회에 의해 1등급, 2등급 또는 3등급의 장기요양등급을 판정받은 경우"를 말한다고 규정하고 있었습니다.

 

보험계약을 체결한 간병을 필요로 했던 사람(법에서는 피보험자라고 부릅니다)이 2017. 6. 1. 국민건강보험공단에 장기요양을 신청했습니다.

국민건강보험공단은 2017. 6. 8. 피보험자가 입원하여 있던 병원에 방문하여 실사를 한 뒤, 2017. 6. 21. 장기요양등급을 1등급으로 판정하였습니다.

그런데 피보험자가 2017. 6. 8. 사망하였습니다.

안타깝게도 피보험자가 장기요양등급을 판정받기 전에 보험계약을 체결한 사람이 사망한 것입니다.

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문제는 보험 약관에 피보험자가 보험기간 중 사망할 경우 보험계약은 소멸한다고 규정하고 있었습니다.

그래서 보험회사는 피보험자가 사망하기 전에 이미 1등급의 장기요양등급에 해당한다고 판정받을 수 있는 상황에 있었음에도 불구하고, 판정이 늦어진 동안 피보험자가 사망한 이유로 보험계약이 소멸하여 보험금을 지급할 수 없다고 주장하였습니다.

 

이에 대하여 원심은 피보험자의 건강상태가 장기요양을 필요로 하는 정도임이 확인되면 충분하다고 보았습니다.

즉, 국민건강보험공단 등급판정위원회의 판정이 늦어져 간병보험금 지급이 필요함에도 불구하고, 피보험자가 사망하여 보험사고로 볼 수 없게 된다면 불합리하다고 본 듯 합니다.

 

하지만 대법원은 피보험자가 보험기간 중 국민건강보험공단 등급판정위원회로부터 장기요양등급을 판정받아야만 보험금 지급사유가 발생한 것으로 보아야 한다고 판단하였습니다.

보험약관을 해석할 때는 명확하게 규정한 사항을 법원이 임의로 달리 해석할 수는 없다는 취지입니다.

 

유족 입장에서는 억울할 것입니다.

만약 판정 하루 전에 사망하였다면 더욱 그러할지도 모르겠다는 생각이 듭니다.

반면, 사망하여 이후 발생하는 간병비가 필요하지 않았다는 점도 고려해야 할 것 같기도 합니다.

이 사건을 보는 사람들의 입장은 각기 다를 것 같지만, 대법원은 약관 해석을 개별 사건마다 달리 해석해서는 안된다고 보고 있다는 점을 분명히 알고 있어야 할 것 같습니다.

 

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